კორონაპანდემიის დასაწყისში, როდესაც ძალიან მწირი იყო ინფორმაცია  Covid 19-ის შესახებ, ყველა ოჯახში გაჩნდა შეკითხვები   - რა საფრთხის წინაშე იდგნენ   ბავშვები  და როგორ დაგვეცვა  ისინი  ვერაგი ვირუსისგან.  იმის მიუხედავად, რომ ვირუსმა ბავშვებს არ მიაყენა ისეთი მძიმე დატყმა, როგორც უფროსებს, დღემდე არსებობს უამრავი პასუხგაუცემელი კითხვა, რომელსაც პასუხებს,   როგორც ჯანდაცვის სპეციალისტები ამბობენ,   დრო და კვლევები გასცემს.  დღეს  პედიატრები უკვე საუბრობენ რა სპეციფიკით ხასიათდება  კორონავირუსი ბავშვებში და რა გართულებები შეიძლება მოჰყვეს მას.  ბოლო თვეებში  ამერიკის შეერთებულ შტატებში და ევროპის ქვეყნებში- საფრანგეთში, იტალიაში, გერმანიასა და ესპანეთში, აქტიურად დაიწყო საუბრები  კიდევ ერთი  ვერაგი დაავადების ე.წ კავასაკის სინდრომის გააქტიურების საფრთხეზე, რომელიც ამერიკელმა და ევროპელმა პედიატრებმა  ჩათვალეს, როგორც    კორონავირუსის ერთ-ერთი  საშიში გართულება ბავშვთა ასაკში.  ამ სინდრომით  5 წლამდე ასაკის სამი ბავშვის  გარდაცვალების შესახებ იტყობინებოდნენ ჯანდაცვის სპეციალისტები  ამერიკაში.  

ეს  "მისტიკური და იდუმალი დაავადება",  შიშსა  და პანიკას  იწვევს მშობლებში საქართველოშიც,  თუმცა ამ მოსაზრებას არ იზიარებს მედიცინის დოქტორი, ექიმი პედიატრი თემურ მიქელაძე. მას  პროფესიული კარიერის განმავლობაში ორი კავასაკის სინდრომით დაავადებულ პაციენტთან მუშაობის პრაქტიკა აქვს. როგორც თემურ მიქელაძე ამბობს,  კავასაკის სინდრომი სიმპტომატიკით ძალიან ჰგავს კორონავირუსს, რაც შესაძლოა გახდა  მისი უცხოელი კოლეგების მიერ  კავასაკის სინდრომით ბავშვების გარდაცვალების   ვერსიების საფუძველი, თუმცა ამისი  მტკიცებულებები  ჯერ  არ არსებობს.     

ბატონო თემურ, სპეციალისტებს, ალბათ,  უკვე  დაგიგროვდათ ინფორმაციები ანალიზისთვის,  თუ   რა გართულებებს ტოვებს კორონავირუსი ბავშვებში.  ამერიკელი და ევროპელი პედიატრები უკვე აქტიურად საუბრობენ  ე.წ. კავასაკის სინდრომზე, როგორც კორონავირუსის საშიშ გართულებაზე. 

იმ ინფორმაციების მიხედვით, რაც მაქვს, ბავშვებში რაიმე ნარჩენი კლინიკური  ნიშნები არ არსებობს. ბოლო პერიოდში დაიწყო საუბარი ე.წ. კავასაკის სინდრომზე. ეს არის სინდრომი  საშუალო ყალიბის  სისხლძარღვის ანთებით და ცხელებით, მაგალითად,  გულის მკვებავი სისხლძარღვების ანთებით, რის შედეგადაც ვითარდება  კორონარიტები, ე.წ  ვეგეტაციები,მიკროთრომბები, ანევრიზმები ადრეულ ასაკში. კავასაკის სინდრომის დროს განვითარებულმა ანევრიზმამ მოგვიანებით შეიძლება  გამოიწვიოს პაციენტის უეცარი სიკვდილი . კავასაკის სინდრომი არის უპირატესად 5 წლამდე ასაკის ბავშვთა დაავადება, თუმცა მისი გამოვლენა შესაძლოა მოხდეს 15 წლის ასაკშიც კი. იყო საუბარი, რომ   ამერიკის შეერთებულ შტატებში  სამი  ბავშვი გარდაიცვალა კავასაკის მსგავსი სინდრომით.  იყო  საფრანგეთსა და იტალიაშიც შემთხვევები,მაგრამ ამ კავშირებს დღესდღეისობით მტკიცებულებები არ გააჩნია.

საქართველოში რამდენად ხშირია ეს სინდრომი ბავშვებში?

22 წელია ექიმი ვარ, მახსენდება 20 - მდე კავასაკის სინდრომის შემთხვევა.  გასული წლის ნოემბერ - დეკემბერში გვყავდა  ორი პაციენტი, ერთ-ერთი  იყო იშვიათი შემთხვევა, ერთი თვის ასაკის ბავშვი. მის შემთხვევაში  მოხდა დროული დიაგნოსტიკა,  მოთავსდა რევმატოლოგიურ განყოფილებაში. დღეს ეს ბავშვი სრულიად გამოჯანმრთელებულია, მას ჩატარებული აქვს ყველა პროფილაქტიკური აცრა. ისევე  როგორც მეორე  პაციენტს, 4 წლამდე ბავშვს, რომელსაც ჰქონდა კორონარების გადიდების პრობლემა, მიდრეკილი  იყო ანევრიზმისკენ, თუმცა მკურნალობაში ჩაერთო რევმატოლოგების ჯგუფი.   საბედნიეროდ, ჩვენ გვაქვს ერთ-ერთი ყველაზე წარმატებული  ბავშვთა რევმატოლოგიური სკოლა,  სწორედ პროფესიონალი რევმატოლოგების  დამსახურებით მოხდა ამ დაავადების კუპრება  ამ პაციენტში, რომელიც უკვე გამოჯანმრთელების გზაზეა და უკვე  არ ველოდებით რაიმე გართულებას .  

რა იწვევს ამ იშვიათ დაავადებას, რომელსაც ბევრ ქვეყნაში  ამოუცნობი ეტიოლოგიის  გამო "მისტიკურ დაავადებასაც" კი უწოდებენ?

ეს არის  უცნობი ეტიოლოგიის დაავადება,  ჩვენ  არ ვიცით მისი გამოწვევი მიზეზები,  შესაძლოა  ამიტომაც  ახასიათებს  ამ დაავადებას  საზოგადოება ასე. ზოგიერთი მეცნიერი ვარაუდობს, რომ მისი წარმოშობა უკავშირდება ინფექციურ გენეზსს.  ეს სინდრომი პირველად აღიწერა 1967 წელს იაპონიაში ტომისაკუ კავასაკის მიერ,  ის ამ თემაზე მუშაობდა  1961 წლიდან.  კავასაკის სინდრომი ძირითადად ფერადკანიანი რასის დაავადებაა. ამერიკის შეერთებულ შტატებში პედიატრთა აკადემიის მონაცემებით ყოველწლურად  დიაგნოსტირდება დაახლოებით 3 500- მდე შემთხვევა, ასე იყო  ჯერ კიდევ კორონავირუსის დაწყებამდე. აღმოჩნდა, რომ კავასაკის სინდრომს ახასიათებს კავშირი სხვადასხვა ეპიდემიებთან და  ამ დროს იმატებს შემთხვევები, შესაძლოა ამიტომაც გაჩნდა ვერსიები ამერიკაში და ევროპაში უცნობი კავასაკის სიმდრომის მსგავსი დაავადების შესახებ, მით უმეტეს, რომ  კავასაკის სინდრომის სიმპტომატიკა  ჰგავს კორონავირუსის სიმპტომატიკას, შესაძლოა, ესეც იყო მიზეზი  ამ კავშირებისაც.

საბედნიეროდ,  ჩვენ რეგიონში გვაქვს ერთ-ერთი წარმატებული სამედიცინო სისტემა, მათ შორის პედიატრიული სკოლა. ჩვენს  ექიმებს არ ეშლებათ კავასაკის სინდრომის  დიაგნოსტირება.  ძალიან მნიშვნელოვანია  ამ დაავადების დროული დიაგნოსტირება და დროული მართვა. თუ არ მოხდა დროული დიაგნოსტირება 25 %  შემთხვევაში შესაძლოა დასრულდეს ფატალურად, 75 % ში კავასაკის თვით განკურნებადია.დროული დიაგნოსტირებისა და მკურნალობის შემთხვევაში შედეგი კარგია.  ძირითადი კლინიკური ნიშნებია ცხელება, კისრის ლიმფური  ჯირკვლების გადიდება, ხახის და პირის ღრუს ლორწოვანის დაზიანება, კონიუქტივიტი,  ქუნთრუშის მსგავსი გამონაყარი, რის გამოც ეს დაავადება შესაძლოა  შეგვეშალოს ქუნთრუშაში, ასევე კიდურების შეშუპება, როგორც მტევნის, ასევე ტერფის. მთავარი მაინც  არის რეფრაქტერული ცხელება, რომელიც ხუთი -შვიდი დღის განმავლობაში არ ექვემდებარება არანაირ ანტიპირეტიულ და ზოგ შემთხვევაში ქუნთრუშის მსგავსების გამო არარაციონალურ ანტიბიოტიკოთერაპიას ან სხვა მკურნალობას. მას სჭირდება პოლიპროფილური მართვა - კარდიოლოგის, რევმატოლოგის და პედიატრის ჩართვა.

როგორია ამ დაავადების მართვის პროტოკოლი?

დაავადების დიაგნოსტირებისთანავე პაციენტი უნდა იქნას ჰოსპიტალიზირებული და მკურნალობას მართავს ბავშვთა რევმატოლოგი. მკურნალობაში გამოიყენება სპეციალური იმუნოგლობულინი, თავიდანვე იწყება ანთების საწინააღმდეგო მკურნალობა ასპირინით რომელიც გრძელდება ხანგრძლივად.  ზოგ შემთხვევაში მეორედაც ხდება იმუნოგლობულინის გადასხმა ან ინიშნება  ისტემური გლუკოკორტიკოსტეროიდები . ეს არის კავასაკის სინდრომის სტანდარტული მართვა, მთავარია კარდიოლოგის მეთვალყურეობა და დინამიურად ექოკარდიოსკოპიური  კვლევა. შესაძლოა 5 წლამდე ბავშვმა კავასაკი გადაიტანოს დიაგნისტირების გარეშე,  მაგრამ წლების შემდეგ მარტივი სპორტული დატვირთვის შემდეგაც  კი მოხდეს ანევრზმის გახეთქვა და უეცარი სიკვდილი.   არსებობს არასრული კავასაკის სინდრომიც, ამიტომაცაა, რომ თუ ექიმმა   არსებული შვიდი სიმპტომიდან ერთზე მაინც მიიტანა ეჭვი, მყისიერად  უნდა მოხდეს პაციენტის დროული რეფერალი.      

როდესაც ჯერ კიდევ მაღალია კორონავირუსის საფრთხე და სპეციალისტები შემოდგომაზე ახალ ტალღას  პროგნოზირებენ,  იმ ინფორმაციების კვლევის საფუძველზე, რაც უკვე არსებობს, რა რეკომენდაციებს აძლევთ მშობლებს ბავშვებთან და მოზარდებთან დაკავშირებით?  

ის პერიოდი, რაც კორონავირუსის პირველი შემთხვევებიდან დღემდე გავიდა, არ არის საკმარისი  ვირუსის ისტორიის სრული შესწავლისთვის.  ვირუსმა, სულ მცირე,  ყველა სეზონი უნდა გაიაროს, რომ გვქონდეს სწორი ინფორმაცია მის შესახებ,  აქედან გამომდინარე, ეს  ვირუსი ჯერ კიდევ ახალია და  ბოლომდე  არაფრის მტკიცებულებები ჯერ არ არსებობს. თუ დავაკვირდებით,  არის საუბრები გარკვეული ექსპერიმენტის შესახებ, მაგრამ ორი კვირის შემდეგ აღმოჩნდება ხოლმე, რომ ამ ექსპერიმენტმა არ გაამართლა.  მეცნიერებს ყოველთვის აშინებთ ახალი რესპირაციული ინფექციები,  რადგან მათ  ხშირად ახასიათებთ ეპიდემიურობა და პანდემიურობა. მსოფლიოს ჯანდაცვის ორგანიზაციის  მონაცემებით  გავრცელების სიხშირე სხვადასხვა ქვეყნების მიხედვით არის 1 % -დან  5 %-მდე. ამერიკის შეერთებული შტატების CDC მონაცემებით ამერიკაში  ბავშვებში ვირუსის გავრცელება იყო 1, 7 %. ბავშვებში ახალი კორონვირუსული ინფექცია 55 % -ში მიმდინარეობს მსუბუქი და ასიმპტომური სახით, 40 % -ში  საშუალო სიმძიმით,  შემთხვევების 4 % -ში  -  მძიმედ, 1 %- ში კრიტიკულად, მაშინ როდესაც მოზრდილებში ეს მონაცემები  მკვეთრად განსხვავებულია - 80 % შემთხვევებში მიმდინარეობს  საშუალო და მსუბუქი ფორმით, 15 %- ში მძიმედ და 5 %-ში - კრიტიკულად. 

რატომ იყო ჩვენთან ბავშვებში განსხავავებული სტატისტიკა ?

მნიშვნელოვანია, რომ ჩვენმა ეპიდემიოლოგიურმა სამსახურებმა გაატარეს სწორი ღონისძიებები ვირუსის შესაკავებლად. ეს იყო კონტაქტების გამოვლენა, იზოლაცია, სტაციონარში მოთავსება და ა.შ. საქართველოში  ქვეყნის  სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობიდან გამომდინარე ყველაფერი გაკეთდა მასობრივი ინფიცირების თავიდან ასაცილებლად, თუ  დავაკვირდებით ჩვენს მეზობელ ქვეყნებში არსებულ მდგომარეობას,  თითქმის ყველგან საკმაოდ მძიმე სურათია. ძალიან მნიშვნელოვანი იყო ის, რომ ბევრ ქვეყნაში  არ მოხდა  საშუალო და მსუბუქი  ფორმებით  ინფიცირებული  პაციენტების დროული იზოლაცია.  სტაციონარებში პაციენტები  მხოლოდ მძიმე შემთხვევების დროს ხვდებოდნენ.  ჩვენ შემთხვევაში ვირუსი  მძიმე ფორმებით იმიტომაც არ  განვითარდა,  რომ თავიდანვე მოხდა პაციენტების მოთავსება სპეციალიზირებულ კლინიკებში.  თუ ჩვენ დავაკვირდებით, იმ ქვეყნებში, სადაც ახლად იწყება ინფექცია, თავიდან ბავშვებში ინფექციის გავრცელების მაჩვენებელი 7-10 %-მდეც ადის და შემდეგ მათი რაოდენობა  იკლებს. ეს დამოკიდებულია იმაზე, რომ ბავშვები ძირითადად ინფიცირდებიან მოზრდილებისგან, უმეტეს შემთხვევებში, ოჯახის წევრებისგან. მასობრივი გავრცელების დროს  ინფიცირებული ბავშვების რაოდენობა კლებულობს.

კორონავირუსით დაავადებული ბავშვებიდან მე პირადად მქონდა შეხება  ორ პაციენტთან საქართველოში და დაახლოებით 15 -მდე ბავშვთან, რომლებიც იმყოფებოდნენ  საზღვარგარეთ: პორტუგალიაში, ბელგიაში,  ესპანეთში, ამერიკის შეერთებულ შტატებში, შვედეთში,ესტონეთსა და ახალ ზელანდიაში.  ეს პაციენტები არ იყვნენ ჰოსპიტალიზირებული, ყველა  დაკვირვებას გადიოდა იზოლაციაში.  ამ პაციენტებიდან თითქმის ყველა ბავშვი გამოჯანმრთელდა 15 დან 20 დღემდე შუალედში.რა ინფორმაციაც მაქვს, საქართველოში ყველაზე მცირე ასაკის ბავშვი, ვისაც დაუდასტურდა კორონავირუსი, იყო 9 თვის, ძირითადი ნაწილის ასაკი მერყეობდა 8-დან 17 წლის ასაკამდე.  ყველა მათგანი დაინფიცირებული იყო მშობლებისგან, ბებია-ბაბუებისგან, მესამე, მეოთხეული გადაცემის შემთხვევები ბავშვებში არ ყოფილა. 

იმ ჰიპოთეზებს შორის, რის გამოც ბავშვებში ვირუსი შედარებით მსუბუქ ფორმებში მიმდინარეობს, არის ის  სპეციალური ACE 2 რეცეპტორების სიმცირე, რომლიდანაც ხდება  კორონავირუსის შეჭრა.   ბავშვებს მეტნაკლებად  გადააქვთ სხვა კორონავირუსული ინფექციები   და მათი იმუნური სისტემა უფრო "გავარჯიშებულია".  უფრო ნაკლებად უვითარდებათ ე.წ.  ციტოკინური შტორმი, რადგან მათი  იმუნური სისტემა უფრო ჩამოუყალიბებელია. ჩამოუყალიბებელ იმუნურ სისტემას არ შეუძლია  მძლავრი იმუნური პასუხის განვითარებით ორგანოებისა და ქსოვილების დაზიანება.  გარდა ამის, მშობლები ყოველთვის  ცდილობენ ბავშვები პანდემიებისა და ეპიდემიების დროს "გადამალონ", ეს არის ჰიპოთეზები. აქვე მინდა გავცე პასუხი ბებიების და ბაბუების მიერ ხშირად დასმულ შეკითხვებს: სად იყო ჩვენ დროს ამდენი ინფექციები?  მაშინ  ქვეყანა პრაქტიკულად იყო ჩაკეტილი და არსებობდა  ორი საინფორმაციო წყარო რუსულ ენაზე ,,ვრემია“,რომელსაც მოყვებოდა საბავშვო გადაცემა ,,ძილი ნებისა’’ თუ პირიქით და ქართული ,, მოამბე’’ , ქვეყანა (საბჭოთა კავშირი) პრაქტიკულად იზოლაციაში ცხოვრობდა.

უკვე თითქმის მეექვსე თვეა  ვირუსის დაწყებიდან. ამ ეტაპზე  პრაქტიკულად არ გვაქვს არც ვაქცინა, არც მედიკამენტი, რომლითაც იქნებოდა  შესაძლებელი ინფექციის დამარცხება. თუმცაღა  აქვე აღვნიშნავ, რომ ვირუსი შეიძლება საერთოდ გაქრეს. შესაძლოა მოხდეს ამ ვირუსის  გაქრობა, ისე როგორც გაქრა მერსისა და სარსის გამომწვევი კორონავირუსები  2002-2003 და 2012 წლებში.  შეიძლება გავიღვიძოთ სამი თვის შემდეგ და ვირუსი აღარ იყოს, ვინაიდან ამ ეტაპზე არ ვიცით რა იქნება მომავალში,  გვრჩება ერთადერთი -  საკარანტინო ეპიდემიოლოგიური რეკომენდაციების დაცვა, რომლისკენაც მოგვიწოდებენ დაავადებათა კონტროლის ცენტრის ხელმძღვანელები და ეპიდემიოლოგები.  ჩვენ ყველამ უნდა მოვახდინოთ  სოციალური დისტანცირება და  პირადი ჰიგიენური ნორმების დაცვა. ამ ეტაპზე სხვა გამოსავალი არ არსებობს, განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მივაქციოთ მოზარდებს.

თქვენ თავად სამი შვილის მამა ხართ, რა შეიცვალა თქვენს პროფესიულ კარიერაში მას შემდეგ რაც მამა გახდით?

ჩემი მესამე შვილი 9 თვის არის. უფროსები 10 და 8 წლისები  არიან, 35 წლის ვიყავი, როდესაც მამა გავხდი. 12-15 წლის წინ  პატარა ბავშვებს ხშირად ვუნიშნავდი კოლიკის საწინააღმდეგო  საშუალებას, მეგონა, რომ ეს შველოდა ბავშვებს, როდესაც მათ აწუხებთ ე.წ გაზები,  მაგრამ  როდესაც მივხვდი, რომ საკუთარ შვილს ამან არ უშველა, მას შემდეგ  აღარ დამინიშნავს. მაქსიმალურად ვცდილობ პაციენტებს ავარიდო პოლიპრაგმაზია და პოლიფარმაკოთერაპია. პაციენტს და მითუმეტეს ახალშობილს,  ვერასდროს დავუნიშნავ ისეთ მედიკამენტებს, რასაც არ დავუნიშნავ საკუთარ შვილებს. მირჩევნია  ერთი  პრეპარატი დავნიშნო, ვიდრე- ბევრი.  ამას გარდა ვცდილობ,  იმ რეკომენდაციების დაცვა , რასაც ვუწევ პაციენტებს,  პირველ რიგში  მოვთხოვო საკუთარ შვილებს.  მაგალითად, ბავშვები ბოლო წლებში განსაკუთრებულად  ეკრან და გაჯეტდამოკიდებულები გახდნენ,  რის გამოც ძალიან ხშირად  სტკივათ თავი, ეჭიმებათ ზურგის კუნთები. ამის თავიდან ასაცილებლად  ერთი "ხრიკი" მოვიფიქრე - დავაყენე სპეციალური პროგრამა, რომელიც სახლში საღამოს 10 საათიდან  დილის ათ საათამდე ავტომატურად  რთავს ინტერნეტს.  თუ საღამოს საათებში  საქმისთვის  მჭირდება ინტერნეტი, ვცდილობ "არალეგალურად"  ჩავრთო, როდესაც ბავშვები  იძინებენ.  

შვილები სხვა პედიატრთან თუ წაგიყვანიათ?

სხვა პედიატრთან არა, მაგრამ სხვა პროფილის ექიმთან წამიყვანია, მათ შორის ორი კვირის წინ  მყავდა  ბავშვი კვლევაზე.  ჩემი მეუღლე  ნევროლოგია და   ჩათვალა, რომ  პატარას  პრობლემა ჰქონდა, მაგრამ  ასე არ აღმოჩნდა.   როდესაც მიჩნდება შეკითხვები ჩემს შვილებთან დაკავშირებით,    გავდივარ ხოლმე   კონსულტაციას  ჩემს პედაგოგებთან, ეს ჩვეულებრივი რამ არის.   გარედან შესაძლოა სხვანაირად ჩანს, მაგრამ ექიმებმა ვიცით კოლეგიალობა.  ზოგადად  სხვა პაციენტებთან შედარებით საკუთარ შვილზე პასუხისმგებლობა უფრო ნაკლებია.  შვილი გვერდით გყავს და რაიმე რომ გაგირთულდეს, შენ თვითონ შენს თავზე იღებ პასუხისმგებლობას.  ექიმი გართულების გარეშე არ არსებობს, მთავარია კრიმინალი არ ჩაიდინო, თორემ როცა  მუშაობ, შესაძლოა სიტუაცია გაგირთულდეს კიდეც,  რაც აშინებთ ხოლმე მშობლებს, თუმცა ექიმებმა ვიცით, რომ ეს არ არის პრობლემა და მოგვარებადია.

ბავშვების გაზრდაში აქტიურად მონაწილეობთ? შვილებისთვის საფენები შეგიცვლიათ?

კი,  რა პრობლემაა,  ბავშვების გაზრდაში,    რა თქმა უნდა ჩართული ვარ.  საფენები რომ შეუცვალო შვილს, სახლში უნდა იჯდე, მე დილით გავდივარ ცხრის ნახევარზე, სახლში შევდივარ 11 საათზე, ასე რომ , სხვა ბავშვებთან უფრო მეტ დროს ვატარებ, ვიდრე - შვილებთან. სანამ ექიმი გავხდებოდი ყველა ეტაპი გავიარე,  მათ შორის მიმუშავია  სანიტრად, ექთნად, მარტო საკუთარი შვილები კი არა, სხვა ბავშვებიც კი მიბანავებია. მაშინ ისეთი დატვირთული  რეჟიმით ვმუშაობდი თვეში 10-15 მორიგეობა მქონდა.  სხვათაშორის  სამსახურში  ახლაც  ხშირად ვრჩები გვიანობამდე,  ექიმს მუდმივად სჭირდება გაეცნოს ახალ ლიტერატურას, მით უმეტეს, ბოლო პერიოდში  ეს  განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი იყო,  რის გამოც მადლობა მინდა გადავუხადო უცხოეთში მოღვაწე ჩვენს ქართველ კოლეგებს,  რომლებიც გვიზიარებდნენ საკუთარ გამოცდილებას.  სამ შვილთან  ერთად ლიტერატურის გადახედვა იოლი არ იყო, ამიტომაც ხშირად გვიანობამდე მიწევდა დარჩენა სამსახურში, რაც ნებისმიერი ექიმისთვის ჩვეული რეჟიმია.  

 თამუნა ჩხენკელი